00 論壇側記
打破醫院的圍牆：健保商保協力，把家變成新的照護場域
健康樂活與智慧醫療照護聯盟「在宅醫療╳金融保險創新論壇」側記
由左至右為：敏盛醫院劉宜廉副總院長、演譯基金會石曜堂董事長、長庚大學盧瑞芬教授、聯盟莊曜宇秘書長、衛福部薛瑞元前部長、政治大學王儷玲主任、台灣大學林青青副教授
健康樂活與智慧醫療照護聯盟2026年「在宅醫療╳金融保險創新論壇」於8月7日假台北展覽舘舉行圓滿落幕，本次論壇聚焦於在宅醫療（Hospital at Home）與金融保險創新（Medcare Insurance Innovation）雙軸。
在宅醫療是政府推動的重要政策方向，也是醫療創新落地的關鍵一環，國內保險業者亦積極研擬相關保險產品。跳脫常規醫療場所的界線後，醫療品質如何把關、給付如何認定、意外責任如何歸屬，都需要重新思考。醫療行為、服務流程與保險給付之間的邊界，深切關係到醫療品質、溫度與效率的提昇。在宅醫療是新型態的醫療服務，也是新興產業。科技輔助是基礎，服務流程與給付判定機制則決定了這個醫療服務能否站穩腳步發展。保險給付是推動醫療產業發展的關鍵動能。實證驗證機制有助於在全面施行前建立信任基礎，讓跨團隊協作與風險管理有依據可循。
我國醫療支出面臨高額自負額與醫療需求未被滿足的挑戰，在公私協力模式下全民健康保險與商業保險協力的可行性架構尚待各界努力。本次論壇特別邀請長庚大學醫管系暨管理研究所盧瑞芬教授、國立政治大學金融科技研究中心王儷玲主任、敏盛綜合醫院劉宜廉副總院長、南山人壽健康與市場發展部王保勲資深協理、國立臺灣大學健康政策與管理研究所林青青副教授，分別就政策法制、保險創新、產業及醫療實務各方面深入探討在宅醫療公私協力的觀點。
以政府行政支援與資訊共享，降低投保成本並強化財務保障；透過產業整合與數位醫療提升照護效率；尋求健保與商保的最佳補位方式，以因應高齡化社會帶來的醫療財務風險。聯盟秘書處特將活動當日精彩片段摘要重點，與各會員分享。
活動花絮：莊曜宇秘書長與薛瑞元前部長於會中致詞，指出台灣健保雖以高覆蓋率與效率著稱，但邁入超高齡社會後浮現「醫療孤島」問題，都市老舊公寓與偏鄉皆有高齡、失能者難以就醫。政府因此推動在宅醫療，打造「在家住院」新模式，使醫療體系從醫院為中心轉向住家為中心。商業健康保險從補充保障角色轉型為在宅醫療重要夥伴，與健保共同支持新照護模式。
01 演講精彩摘要
盧瑞芬教授｜長庚大學醫管系暨管理研究所
健保協同商保：從自費負擔警訊到「健康政策險」的制度突圍
台灣全民健保以高覆蓋率與便利性聞名國際，然而在其亮麗的外表下，民眾卻面臨著日益沉重的自費醫療負擔。根據衛生福利部統計，民眾自付費用（OOP）佔經常性醫療保健支出的比例高達 39.9%，即便扣除商業保險給付，研究估計實質自費仍達 25.1%，遠高於 OECD 國家 19.3% 的平均水準。這種高度自費現象，直接反映在「家戶產生重大醫療支出比例」的持續攀升。自 2017 年起呈現「富有導向（pro-rich）」的轉折，這並非值得慶賀的現象，反而是一個強烈警訊。它意味著只有高所得家庭，才付得起健保不給付的高額新藥與新醫療技術（如癌症自費治療），而底層弱勢群體則面臨著「有醫療需要卻無法獲得滿足」的困境。
面對健保財務緊縮與自費市場失控的雙重挑戰，政府與民間亟需開闢一條「公私協力」的新路徑。「健保協同商保」的「健康政策險」架構，核心在於搭建一座溝通的橋樑，由政府提供健保行政平台以降低商保營運成本，並在去識別化的前提下共享群體風險數據，協助商保克服「防疫險高額理賠損失」後的財務恐懼，使其有能力精算並承擔醫療風險。
為兼顧社會公平與保險可行性，政策險在設計上必須進行多項制度創新。首先，在開辦初期採「開放納保」，不排除既往症，並由政府承擔初期帶病投保的財務風險，避免商保因風險挑選而排拒病體。其次，保費計價參考新加坡經驗，採行僅以「年齡」為單一風險因子的簡化經驗費率。最關鍵的是，給付內容採取「實物給付」原則，僅涵蓋通過醫療科技評估（HTA）具成本效益、符合仿單適應症但健保暫不給付的救命項目；同時，嚴格排除部分負擔、病房與看護費用，以避免助長道德危害。為了提高民眾投保拉力，政策亦可規劃保費支出申報所得稅扣除額且不設上限。
新加坡透過政府引導與商保 Integrated Plans 的無縫銜接成為典範，台灣在面對人口老化與自費浪費的挑戰時，已退無可退。不論未來的選擇是擴大現行健保規模，或是推動公私協力的政策險，實證數據是討論的基本工具，而政策的落實最終仍取決於政府的「政治決心（political will）」。正如經典電影所言，「若你建好了，他們就會來（If you build it, they will come）」。
02 演講精彩摘要
王儷玲主任｜國立政治大學金融科技研究中心
從支付者到照護整合者：保險業的兩次革命
保險業正經歷兩大革命。第一波是從事後理賠走向事前預防的「外溢保單」，雖實證能降低 48% 的死亡率與 16% 的住院率，卻無法普及並解決中高齡與失能客群的實質照護需求。第二波革命則是場域轉移（Care at Home），藉由科技與遠距醫療突破醫院圍牆，讓家成為正規急性醫療與照護的新場域。
面對超高齡化與醫護人力短缺，國際上已將在宅醫療險定位為「服務型保障」。保險公司的角色必須從被動理賠的「支付者（Payer）」升級為事前的「照護資源整合者（Care Integrator）」，且理賠認定不應受限於實體病床，而應回歸「醫療必要性」與「照護強度」。
台灣自 2024 年推動在宅急症照護試辦，雖有近九成病人順利完成療程，但商保對接仍面臨契約定義未接軌、公私給付邊界不明及精算理賠資料不完整三大挑戰。王主任提出「先建制度、再擴商品」的三階段推行策略，從釐清公私給付邊界開始，先推動「30日出院轉銜照護包」等小規模試辦；最終透過 AI＋IoT 遠端監測升級創新保單，並在去識別化前提下共享健保群體風險數據。
03 演講精彩摘要
王保勲資深協理｜南山人壽健康與市場發展部
在宅醫療與健康風險管理生態圈：從被動支付者到照護資源整合者
南山人壽王保勲資深協理以「在宅醫療與健康風險管理生態圈」為題，剖析高齡化社會下的保險轉型新契機。他指出，全球在宅醫療市場高速成長，預估 2030 年將達 4,737.6 億美元，亞太增速居全球之冠。相關研究指出，在宅醫療能降低 2/3 的住院率、節省近四成治療成本，且急性死亡率可降低 20%，使健康險與壽險雙重受益。
他以新加坡「MIC@Home」計畫為公私協作典範，其採「健保為底、商保補充」模式，商保無縫給付居家住院之病房、治療、設備及護理費，並可回溯理賠住院前 180 天之門診與檢查費用，有效免除民眾的給付疑慮。
迎向「百歲人生」，南山人壽正配合台灣在宅急症試辦計畫，針對肺炎等三種急症研發在宅住院保單。南山透過「健康守護圈」整合 IoT 生理監測與輔具租賃、居家改造等實務給付，將保險由「被動支付者」重塑為「照護資源整合者」。王保勲強調，未來應透過沙盒試辦與去識別化數據共享，明確保障邊界。
04 演講精彩摘要
劉宜廉副總院長｜敏盛綜合醫院
在宅醫療沙盒的醫療責任、服務邊界與健保商保協力
敏盛醫院劉宜廉副總院長以「在宅醫療沙盒的醫療責任、服務邊界與健保商保協力」為題發表演講。他指出，在宅醫療的本質是「醫療服務的空間轉移」，但國內正面臨護理人力緊縮、出診時間與交通成本高昂等臨床瓶頸。日本年輕醫師盛行直接投入居家服務的「職宅」，與台灣年輕人傾向「執美」形成強烈對比，顯示台灣急需建立更完善的制度與給付誘因。
AI 科技如行動 X 光、掌上型超音波與 AI 判讀系統，正將「行動診間」帶入案家，降低專業診斷門檻並緩解醫護壓力。然而，照護場域轉移也帶來了法律挑戰，包括居家環境的注意義務界定、醫師執業地點限制，以及醫師採納 AI 非標準療法建議時所面臨的過失責任風險。
為此，他提出必須明確「收案」與「退場」邊界，透過「紅旗指標」（如意識不清、收縮壓不穩等）與合作醫院的「綠色通道」床位無縫接軌。最後，他呼籲健保與商保雙軌協力，健保以沙盒計畫支付定額打包費用，商保則彈性融通「視同住院」理賠，並以外加式保障（如高階居家儀器租賃、24小時看護補助）補足自費缺口。
05 演講精彩摘要
林青青副教授｜國立臺灣大學健康政策與管理研究所
打破旋轉門效應：ACAH 試辦九個月的早期成效與三大瓶頸
臺大林青青副教授指出，臺灣的在宅醫療體系是「從社區居家長出來的」，其核心在於打破急診與住院的「旋轉門效應」。許多人以為這只是醫院的替代方案，實際上它補的是居家全人全程整合療護最後一塊拼圖。
臺灣於 2024 年 7 月上路的「在宅急症照護計畫」（ACAH）已展現具前景的早期成效。健保署九個月的行政資料顯示，收案的 2,158 位病患平均年齡達 80.4 歲且多重共病嚴重。在包裹式給付下，計畫的治療完成率近九成（89.8%），14 天再入院率僅 3.7%，優於國際單中心研究，證實了系統具備可規模化的潛力。
推動過程仍面臨三大瓶頸：一、跨團隊人力與誘因不足，包裹式給付下缺乏團隊誘因，藥師與呼吸治療師的居家會診率分別僅 12.2% 與 17.8%；二、給付結構侷限性，約有 18.1% 的病患因複雜共病而超出目標住院天數；三、數位落差，遠端監測（IoT）等數位工具的利用率偏低（約 23%），且多由醫院端主導，社區及居家端仍存有數位技術能力落差。
林教授呼籲，短期應調整給付以納入跨團隊誘因並鼓勵通報，中長期則須加強基層數位建設、納入對照組進行健康經濟評估。
06 綜合座談
三大突破策略：解開商業保險不敢入局的心魔
由左至右：林青青副教授、王儷玲主任、盧瑞芬教授、劉宜廉副總院長、王保勲資深協理
在宅醫療面臨需求端無力支付、供給端無錢可賺、保險端不敢入局的資金斷層困境。商業保險進入在宅醫療的主要心魔在於「風險邊界不明」與「醫療道德風險」。在 IFRS 17 財務規範壓力下，所有支出必須與費用精準對應，使保險公司對無法精算的模糊風險望而卻步。此外，現行健保（保險制）與長照 2.0（福利制）在給付邏輯上邊界不一，且居家環境缺乏像醫院般的即時監控，容易產生診斷中立性存疑或居家設備流失等「提款機黑洞」疑慮。
1 支付制度與誘因機制創新
論值計酬與分潤機制 ｜超額理賠金分潤醫院而非病患，激勵高效醫療、防範道德風險論人計酬會員制 ｜醫療院所包辦特定族群健康，以長期結果為導向企業團體保險（團保） ｜比照工傷／意外險模式，運用大數法則分散風險並搭配稅務優惠
2 科技與數據中臺重建信任
即時不可篡改數據（RWD） ｜以遠距生命徵象等實證數據，核實醫囑執行、提升理賠信任數據中臺與病歷結構化 ｜建立安全數據交換中臺，解決個資爭議並提供精算基礎借鏡國際透明平台 ｜參考荷蘭模式公開療效與成本，以同儕監督降低精算盲點
3 解決微觀交通痛點與隱性成本
交通與服務半徑痛點 ｜停車、無電梯公寓等空間障礙形成隱形成本實物給付與基礎建設投資 ｜保險公司可投資出診車輛等基礎建設，或以實物給付取代現金理賠出診便利行政配套 ｜借鏡日本「出診暫時停車證」開放合法臨停，提升巡診效率關注家屬綁定成本 ｜居家住院將家屬時間與照護責任綁入其中，設計誘因應納入考量
07 綜合座談總結
薛瑞元前部長｜衛生福利部
總結：在宅醫療公私協力之道
衛福部薛瑞元前部長針對健保與商保協同在宅醫療的整合，提出了精闢的制度破局觀點。他首先釐清在宅醫療應區分為兩個層次，範疇較小的急性「在宅住院（Hospital at Home）」因市場規模小，商保較難單獨切入；而涵蓋大量高齡慢性病患的「居家照顧」才是核心，必須導入「論人計酬」的疾病管理機制。
針對台灣過去推動「論人計酬」因對象不固定而失敗的瓶頸，他建議在都會區對行動不便的長者、偏鄉或特殊群體實行「會員制」，由醫療院所承包會員健康，並導入科技輔助以降低頻繁出診的管理成本。
為了解決保險精算最棘手的客群篩選與逆向選擇問題，他主張以「企業團體保險（團保）」作為政策險載體。透過企業為員工統一投保，能利用大數法則分散風險，避開個人險中「太老不收、太年輕不買」的投保僵局；政府則可提供企業稅務優惠來強化投保誘因。在團保會員制的架構下，保戶、保險公司與醫院基於照護合約合作，還能順理成章解決醫療個資共享的法律爭議。
「若你建好了，他們就會來。」（If you build it, they will come.）
——本次論壇多位講者共同引用的信念
